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臺北市立聯合醫院團體預立醫療照護諮商報名表(松德)
(2024-08-14)
(報名截止)
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姓名：
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身分證字號：
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性別：
男
女
Email：
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行動電話：
市話：
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分機
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地址：
請選擇
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
請選擇
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可以一起參加諮商的家人或朋友(僅見證不用留基本資料)：
父母
子女
手足
配偶
其他
沒有二親等可以參加
其它：
第一位家人的關係、姓名、身分證字號、出生年月日(民國年月日)、電話；僅見證不用留資料：
譬如:弟弟、王小明、A123456789、0670101、0963＊＊＊＊＊＊
第二位家人的關係、姓名、身分證字號、出生年月日(民國年月日)、電話；僅見證不用留資料：
第三位家人的關係、姓名、身分證字號、出生年月日(民國年月日)、電話；僅見證不用留資料：
第四位家人的關係、姓名、身分證字號、出生年月日(民國年月日)、電話；僅見證不用留資料：
※
條件:是否符合本院以下補助對象：
否(我沒有下列任何資格)
重大傷病
身心障礙者
低收入
中低收入
中低收入老人生活津貼
台北市敬老卡
其他
其它：
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額：
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：0
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