※ 幼兒姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 行動電話

※ EMAIL

※ 地址

※ 家長姓名

※ 與幼兒關係

母親
父親
祖父、母
其它：

※ 是否就學/學校

已就學請填入校名，未就學填否

※ 是否持有醫學診斷評估資料

否(請跳過下一題)
經縣市政府特殊教育學生鑑定與就學輔導會(鑑輔會)鑑定
持有身心障礙證明
持有兒童發展聯合評估綜合報告書確有或疑似發展遲緩之幼兒

障礙類別/病名/診斷結果(可複選)

智能障礙
視覺障礙
聽覺障礙
語言障礙
肢體障礙
身體病弱
情緒行為障礙
學習障礙
多重障礙
自閉症
發展遲緩
其它：

※ 過去/目前是否上過療育課程

※ 服務需求

幼兒發展評估
教養諮詢
特教諮詢
其它：

※ 是否已加入LINE@生活圈(@277wxgcp)

加入LINE@並私訊承辦人員，方能收到預約通知

是
否

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