※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 地址

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 公司名稱

原民身份請附上戶口名簿證明：

請將原民身份證明文件拍照後上傳備查

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※ 滙款帳號後五碼：請填寫您的滙款帳號

尚未繳費者，請填00000

收據需開立公司統編及名稱者：請填寫正確資訊，若有錯誤，概不補發。

請填寫統一編號及公司全名

※ 原住民身份

原民身份者，需提供戶口名簿影本

是
否

※ 原住民族別

若為一般身份，請填無，謝謝！

※ 上課學員身份別

A:照顧服務員、生活服務員或家庭托顧服務員
B:居家服務督導員
C:社會工作人員（包括社會工作師）及醫事人員
D:照顧管理專員及照顧管理督導
E:中央主管機關公告指定為長照服務相關計畫人員
F:不限

團報機構名稱

請填寫團報機構名稱或團主姓名

※ 請問您目前的年齡

18歳－30歳
31歳－45歳
46歲－65歳
65歳以上

※ 代訂購_單一級照顧服務員技術士技能檢定教學書籍

是（費用450元)
否（不需要）

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)