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7/30中午12:00釋出少量名額報名)113年雲林風箏衝浪海洋深耕永續創生暨親海動無礙【海洋有愛 親海無礙】(報名截止)
※ 身心障礙者姓名
※ 性別
 
※ 身分證字號
※ 生日
※ EMAIL
※ 行動電話
※ 請選擇活動場次
1組為2人(身心障礙者1位+陪同者1位)
(總量 10)
(總量 5)
(總量 15)
(總量 5)
※ 參與者是否使用輪椅


※ 【身心障礙者】紀念衣尺寸
紀念衣尺寸請參考′檔案下載(1)紀念衣尺寸表′








※ 社會人士請上傳身心障礙證明/國中小學生請上傳鑑定證明
鑑定證明為經雲林縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會鑑定通過之身心障礙學生
檔案大小上限:5,000KB
檔案類型:圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※ 陪同者或緊急聯絡人【姓名】
如身心障礙者可自理且無陪同者,此欄請填寫緊急連絡人姓名
※ 陪同者或緊急聯絡人【行動電話】
如身心障礙者可自理且無陪同者,此欄請填寫緊急連絡人電話
陪同者【出生/年/月/日】
陪同者年齡需滿18歲(含)至60歲(含)以下。如身心障礙者可自理且無陪同者,此欄不用填。
僅供投保保險用
陪同者【身分證字號】
身分證號共10碼(1碼英文字及9碼數字)。如身心障礙者可自理且無陪同者,此欄不用填。
僅供投保保險用
※ 【陪同者】紀念衣尺寸
紀念衣尺寸請參考′檔案下載(1)紀念衣尺寸表′









活動未滿15歲參與者保險內容說明書以下簡稱說明書(請務必詳閱)
現行可供小朋友投保的保險商品,在人壽保險和傷害保險(含旅行平安保險)方面,為保障兒童的生命安全,依保險法第107條及第135條規定,人壽保險及傷害保險被保險人滿15歲前身故時,保險公司僅能於限額(目前為新臺幣61.5萬元)內提供喪葬費用保險金之給付。
水域特定活動切結書以下簡稱切結書
(1)本次活動為特定對象參與活動,參與者須遵守相關規定,本活動提供參與者正確安全的水域遊憩活動指導及裝備。
(2)進行水域活動時提醒您勿攜帶手機、錢包、鑰匙、相機等任何有可能會掉落至水中的物品進行體驗,如您有任何物品掉落至水中,本活動概不負責賠償事宜。
(3)本活動承保公共意外責任險,倘若於活動時受傷或意外身故,將依保險公司認定後賠償體驗者或親屬所受之損害。
(4)本人(未滿18歲者由合法監護人全權負責)自願參加本活動,願意遵守教練指導之安全規定事項,倘若因我個人未遵守教練指導之相關規定導致發生意外,應自行負責,如屬活動或場地之疏失將依本活動或場地投保之相關事項協助辦理。
(5)本人(未滿18歲者由合法監護人全權負責)同意活動因辦理水域遊憩活動保險需要,蒐集、電腦處理或使用本人之個人資料,並於本活動結束後,將相關資料予以刪除,配合活動宣傳之需求將於體驗者體驗活動時拍攝影片及相片授權主辦單位使用。
(6)主辦單位將視天候因素及報名狀況,保留活動進行及變更之權利。
※ 閱讀完畢請點選


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※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
本活動目前已額滿