※ 身心障礙者姓名![](images/pix.gif) | |
※ 性別![](images/pix.gif) | |
※ 身分證字號![](images/pix.gif) | |
※ 生日![](images/pix.gif) |
![](images/pix.gif) |
※ EMAIL![](images/pix.gif) | |
※ 行動電話![](images/pix.gif) | |
※ 請選擇活動場次 | 1組為2人(身心障礙者1位+陪同者1位)
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※ 參與者是否使用輪椅 | |
※ 【身心障礙者】紀念衣尺寸 | |
※ 社會人士請上傳身心障礙證明/國中小學生請上傳鑑定證明 | |
※ 陪同者或緊急聯絡人【姓名】 | |
※ 陪同者或緊急聯絡人【行動電話】 | |
陪同者【出生/年/月/日】 | |
陪同者【身分證字號】 | |
※ 【陪同者】紀念衣尺寸 | |
活動未滿15歲參與者保險內容說明書以下簡稱說明書(請務必詳閱) 現行可供小朋友投保的保險商品,在人壽保險和傷害保險(含旅行平安保險)方面,為保障兒童的生命安全,依保險法第107條及第135條規定,人壽保險及傷害保險被保險人滿15歲前身故時,保險公司僅能於限額(目前為新臺幣61.5萬元)內提供喪葬費用保險金之給付。 |
水域特定活動切結書以下簡稱切結書 (1)本次活動為特定對象參與活動,參與者須遵守相關規定,本活動提供參與者正確安全的水域遊憩活動指導及裝備。
(2)進行水域活動時提醒您勿攜帶手機、錢包、鑰匙、相機等任何有可能會掉落至水中的物品進行體驗,如您有任何物品掉落至水中,本活動概不負責賠償事宜。
(3)本活動承保公共意外責任險,倘若於活動時受傷或意外身故,將依保險公司認定後賠償體驗者或親屬所受之損害。
(4)本人(未滿18歲者由合法監護人全權負責)自願參加本活動,願意遵守教練指導之安全規定事項,倘若因我個人未遵守教練指導之相關規定導致發生意外,應自行負責,如屬活動或場地之疏失將依本活動或場地投保之相關事項協助辦理。
(5)本人(未滿18歲者由合法監護人全權負責)同意活動因辦理水域遊憩活動保險需要,蒐集、電腦處理或使用本人之個人資料,並於本活動結束後,將相關資料予以刪除,配合活動宣傳之需求將於體驗者體驗活動時拍攝影片及相片授權主辦單位使用。
(6)主辦單位將視天候因素及報名狀況,保留活動進行及變更之權利。 |
※ 閱讀完畢請點選 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |