※ 會員姓名 | |
※ 行動電話 | |
| ※ 執業處所名稱 | |
| ※ 災害發生日期 | |
| ※ 受災地址 | 如：高雄市鼓山區明誠里8鄰明華路15號 限會員親自經營之藥局或戶籍地 |
| ※ 受災情形簡述說明 | |
| ※ 颱風淹水高度＿公分(自屋內地板起算） | |
| 因凱米颱風造成「屋內淹水」受災照片1 | 如暫不便上傳，可後補傳官方line 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔 |
| 因凱米颱風造成屋內淹水受災照片2 | 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔 |
| 因凱米颱風造成屋內淹水受災照片3 | 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔 |
| ※ 我瞭解 | |
| 如有問題請備註 | |
| ※ 身分別 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |