※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

※ EMAIL

公司名稱(若無請填寫′無′)

公司電話

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技術士證總編號(若無證照請填證書號碼)

※ 申請長照人員積分

是（我已具備長照小卡）
否（我只想學習，不需申請長照積分）

※ 長照人員身份

※ 您曾經參與過「失智20小時訓練」嗎？（不限定由長庚主辦,參與過的次數）

※ 針對「失智症照護」你想了解的內容或專業（請具體提出）

※ 我在「失智照護上」遇到的困難。（不論是什麼都可以請您分享,我們將請授課老師解答）

※ 電子郵件確認

我知道主辦單位會以電子郵件E-mail寄送講義連結及活動資訊。

※ 個人資料及參與聲明

本人聲明以上所提資料均屬實，並已詳讀報名網頁之相關內容，若有不實，本單位將有權取消報名資格。
我將全程並積極參與課程！
我一定珍惜此學習的機會！
我了解桃園長庚用心良苦，此課程共為22小時，原因為口腔及營養各增加一小時。

限定勾選4項

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)