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113學年度上學期平興國小一年級課後照顧班報名
(報名截止)
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學生姓名:
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身分證字號:
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班級:
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座號:
請以阿拉伯數字填現在座號
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姓別:
請選擇
男
女
父親行動電話:
聯繫資料請詳填,以利緊急聯繫。
母親行動電話:
聯繫資料請詳填,以利緊急聯繫。
鄰近親友聯絡電話:
以上聯繫資料請詳填,以利緊急聯繫。
※
繳費方式:
學期初一次繳清
學期初、學期中二次繳納
※
學生主要返家方式:
學生自行返家
家長(安親班)到校接回
※
補助身份:
無
低收入戶
身心障礙
原住民
※
外籍配偶子女:
此項次為市府調查用,並非補助項目。
否
是(陸籍)
是(越籍)
是(泰籍)
是(菲籍)
是(馬籍)
是(印籍)
是(緬籍)
其它:
※
固定提早離開時間:
請將提早離開時間填寫在其他欄。
無
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
其它:
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:23
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