※ 嬰幼兒姓名 | |
※ 家長姓名![](images/pix.gif) | |
※ 連絡電話![](images/pix.gif) | |
※ 預約時段 | 請選擇時段,並請於預約時段前5分鐘報到
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※ 嬰幼兒出生日期 | |
※ 嬰幼兒性別 | |
※ 請勾選嬰幼兒目前遇到的發展狀況與問題 | |
※ 請簡單、清楚地描述嬰幼兒目前遇到的發展狀況與問題 | 請依上一題勾選之項目簡單清楚描述想詢問之問題。填寫格式如:肢體動作 - 肢體動作相關狀況 |
※ 孩子是否為早產兒 | |
承上題,如為早產兒,請填寫預產期 | |
※ 我已經仔細看完注意事項 | |
※ 我已經把預約時段空下來,不會隨意取消 | |
※ 如有不可抗力因素無法前往,我會於「活動前3天」致電中心或上網自行取消報名 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |