※ 家長姓名

※ 性別

男女

※ 小朋友姓名

※ 家長與小朋友親屬關係：

※ 手機號碼

※ EMAIL：

※ 居住地區

路竹
其他地區

※ 是否同意小朋友參加本次活動？

同意
不同意

※ 1.下列何者為「防毒3不」？

(1)不涉足
(2)不食用
(3)不接受
(4)以上皆是

※ 2.下列何者為「防毒3要」？

(1)要求助
(2)要關心
(3)要告知
(4)以上皆是

※ 3.毒防局提供多元輔導業務有哪些?

(1)AI科技輔導
(2)婦幼醫療補助
(3)家庭社區支持服務
(4)以上皆是

※ 4. 毒品危害防制中心諮詢專線(24小時免費)?

(1)0800-013-999
(2)0800-474-580
(3)0800-770-885
(4)0800-788-995

※ 5.以下那些是藥癮個案戒癮成功的重要保護因子?

(1)醫療戒癮
(2)就業輔導
(3)心理支持
(4)以上皆是

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)