※ 姓名 | |
※ Email | |
| ※ 行動電話 | |
| ※ 地址 |
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| ※ 申請項目 | |
| ※ 申請單位/ 學校/ 機構 | |
| ※ 貴單位所在的區域 | |
| ※ 想申請的工作坊形式 | |
| ※ 申請時段(一) | 請填寫113年8月至113年12月31日間之日期與時間(日期與時間皆務必填寫) |
| 申請時段(二) | 請填寫113年8月至113年12月31日間之日期與時間(日期與時間皆務必填寫) |
| 申請時段(三) | 請填寫113年8月至113年12月31日間之日期與時間(日期與時間皆務必填寫) |
| ※ 可否提供心理劇場地（團諮室或桌椅可移動教室）15坪以上? | 下方上傳上課教室拼貼2至4張照成一張，可參考上方檔案下載處之範例，以利心理劇學會評估是否適合作為上課地點，謝謝合作 |
| 所提供的心理劇場地空間照片 | 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔 |
| ※ 預計參與人數 | |
| ※ 成員身分（寫得越詳細越好喔！） | 如某科系大學生、某機構輔導老師、精神病友、社工、諮商心理師、某所碩班學生...等 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |