※ 姓名 | |
※ 行動電話 | |
| ※ Email | |
| ※ 地址 |
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| ※ 身分證字號 | |
| ※ 現職服務單位 | |
| ※ 職稱 | |
| ※ 專業身分別 | |
| ※ 是否為本會會員 | |
| ※ 課程費用 | |
| ※ 報名費用匯款資訊登錄 | ATM轉帳請填轉出帳號後五碼，臨櫃匯款請寫匯款人姓名 若資料未填寫完整 ，以致無法對帳則視同未報名 |
| ※ 報名費繳交憑證上傳 | 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔 |
| 是否開立收據 | |
| 收據抬頭 | |
學員上課資格 證明文件上傳區 參加對象:
已完成長照培訓共同課程(LevelⅠ)及專業課程(LevelⅡ)之各類醫事人員(護理人員、物理治療師/生、職能治療師/生、營養師、藥師、呼吸治療師、社工師/ 員、醫師、語言治療師、諮商心理師、臨床心理師、聽力師等)及個案管理師。實際投入服務的人員優先錄取。 |
| ※ 是否為現正於長期照護、身心障礙機構工作，或為參與社區中長期照護實務工作者 | |
| 承上題，若勾選「是」，請備註說明服務單位或參與業務，經確認後，優先錄取 | |
| ※ 檢附長期照顧專門技術人員專業課程（Level II）完訓證 明及長期照顧服務人員認證(長照服務小卡) | 若Level Ⅱ「尚未完訓」，請先檢附課程報名成功頁面截圖或上課證明，並於Level 2課後一週內寄送「完訓證明」至本會信箱( [email protected])。逾期未提供、未取得完訓證明，報名費本會將依「簡章內之退費說明」辦理。 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔 |
| 是否領有長期照顧服務人員證(長照服務小卡) | |
| 長期照顧服務人員證(長照服務小卡) | 非必要提供，若已取得長期照顧服務人員證，無提供、主動告知予本會，將可能影響錄取順序 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔 |
| 其他佐證資料(非必填) | 建議可提供現職長照實務工作者之在職證明，以利審查。 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔 |
| 備註 | |
注意事項 為避免報名系統附件檔案下載失敗、上傳項目不完整，表單填寫完成後，請務必立即以E-MAIL方式寄送證明文件至本會信箱( [email protected])，以利審查。
信件標題範例【113年長照 Level III 課程證明-湯○○】、應附資料:
1.報名費繳交憑證(必要提供)
2.長期照顧專門技術人員專業課程（Level II）完訓證
明及長期照顧服務人員認證(長照服務小卡)。(必要提供)
3.長期照顧服務人員證(非必要提供)
4.其他佐證資料(非必要提供) |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |