※ 姓名

※ 性別

男女

※ 行動電話

市話

() #

※ 家長姓名

※ 出生年月日

如107.1.1

※ 是否領有手冊

有
無(發展遲緩)

※ ICD診斷

※於手冊反面，請填寫代碼，例F84

※ 障礙類別

※ 障礙程度

※ 就讀學校

若尚未就學，請填寫無

※ 就讀班級：

現況能力調查

說明：評估階段為更瞭解幼兒能力概況，請依據下列項目選填適合的敘述，謝謝。

※ 粗大動作

※ 語言表達

※ 語言理解

能理解生活常用指令--能做出正確回應
能理解生活常用指令--不願做出回應
無法理解生活常用指令
其它：

※ 社會適應

在課堂上，對有興趣的事物願意坐在位置上等待
能獨立做已經會的事情(如：穿鞋、收玩具)
其它：

※ 情緒表達

不順他意時或未滿足需求時，能忍耐或經溝通接受
不順他意時或未滿足需求時，能使用他物轉移注意
不順他意時或未滿足需求時，會做出不當的動作或聲音
遇到困難時，願意繼續嘗試或請人幫忙
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)