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113年埤頭稻香鐵道自行車節(候補名額釋出) (2024-11-02)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 生日		※ 身分證字號
※ EMAIL		※ 連絡電話
※ 地址
※ 活動T恤尺寸：
※ 是否需要租借自行車？(成人款租借費$500元/台，親子款租借費$600元/台，衛生考量請自備安全帽）	是，租借成人款($500元/台) 是，租借親子款($600元/台) 否
※ 是否需要活動T恤郵寄服務？（需自付郵寄費$100元）：	是，請填寫收件人、收件人聯絡電話及收件地址否，請填寫無
※ T恤郵寄收件人(無須郵寄請填無)：
※ T恤郵寄收件人聯絡電話(無須郵寄請填無)：
※ T恤郵寄收件地址(無須郵寄請填無)：
※ 是否需要加購個人保險？（大人$70元，孩童$50元）：	是，大人$70元是，孩童$50元否
※ 匯款帳號末五碼：
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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