中山醫學大學附設醫院-兒童發展聯合評估中心113年9月門診預約系統 (2024-09-30) (報名期限29.6天。)

※ 兒童姓名：

※ 身分證字號：

※ 性別：

男女

※ 生日：

家用電話：

() 分機

※ 家長的手機號碼：

工作地點電話：

() 分機

電子信箱(系統會傳報名成功信多一分保障)：

※ 地址：

※家屬聯絡人姓名：

※(單選題) 聯絡人與兒童關係：

1.父母親
2.祖孫(爺、奶、外公、外婆)
3.親戚朋友(阿姨、姑姑、叔舅、朋友..等)
4.寄養/收養/試養家庭
5.社工/照服員(通報、社資中心..等)
6.學校教師/教保員(幼兒園、安親班..等)
其它：

※請家長仔細閱讀並【勾選下列每一項】重點問題！：

請您認真審視自身狀態，不要勾了資格卻不符合喔:)

我確定，兒童上一份診斷文件到期日小於3個月內(初次評估請直接勾選即可)。
我確定，兒童非107年9月1日以前出生之學齡兒童。
我確定，兒童近3個月內並沒有在中山「大慶院區」掛過復健科正在待排課程，或進行任何療育復健課。

至少勾選3項

※非常重要！請您認真詳閱內容：：

請不要浪費兒評資源！請您確定沒有同一時間重複到其他醫院進行評估待排，也不會約了名額門診當日卻無故未到。

※非常重要！請您認真詳閱內容：：

若您有意取消，請至少於【不含門診日的前3個工作天以上來電取消】。若無，本院將會施行黑名單機制，2年內皆不提供您發展評估服務。

※(單選題) 113年9月份兒童發展聯合評估門診(含電話預約共開放63個名額)：

請您務必記下預約日期！您當下預約之日期，就確定是那天要帶著孩子到醫院就診！另外，您預約當下網頁有名額，但送出時間比其他家長晚，一樣會預約不上，並非本中心黑箱或是刻意進行刁難，請您務必留意！

※(複選題) 請勾選2項以上兒童目前有疑問的發展情形：

聯合評估門診設立用意在於協助「兩項以上發展遲緩」的複雜遲緩問題兒童，進行聯合發展評估工作，若您的孩子為單純「注意力、衝動性、構音問題」或「單純特定項目發展遲緩」，請勿預約本系統！請直接參考中山兒評網頁中的「兒童發展評估醫院」就診即可，並請該院開立診斷證明書，就能使用本市早療相關資源，並不需要安排複雜性遲緩之聯合評估測驗。※發音/構音不清非發展遲緩，不需進行發展評估※

至少勾選2項

※(單選題) 父母一方是否為原住民：

0.否
1.是

※(單選題) 兒童母親原始國籍：

※(單選題) 兒童父親原始國籍：

※(單選題) 是否有哪個單位建議您過來進行兒童發展評估呢？：

1.家長自行想來/親友建議
2.衛生所轉介
3.醫療院所/診所建議(兒科、復健科..等)
4.托嬰中心/保母建議
5.教育單位建議(教師、幼兒園、巡輔老師..等)
6.早療通報中心/兒資中心/早療社工建議
7.其他社會福利機構(協會、基金會..等)
8.本次為複評，要更換遲緩診斷証明文件
其它：

※請您檢視自身是否了解本院評估流程：

(請詳細閱讀並全部勾選)

1.我能清楚了解，中心將會在您預約門診前1-2天才會協助掛號及寄送簡訊。
2.我能清楚了解，聯合門診當天「完全不會」安排孩子做到任何一項評估，但孩子仍務必帶到門診現場，看完聯合門診即可返家！
3.我能清楚了解，門診當日需繳納2科門診掛號費用，並無任何優惠減免方式。
4.我能清楚了解，若想要取消門診，請務必提前3個作天以上致電兒評中心專線04-24739595分機34918告知，無法配合者將黑名單2年不提供服務。
5.請再確認一遍是否已清楚記下您剛剛所選的門診日期及門診時間，建議您以手機及電腦截圖。
6.最後，我全部都已經詳細閱讀完畢！評估中心將視您已全數同意上述規定，若無法接受或認同中心規範為避免後續醫療糾紛，請您考慮轉洽其他醫療院所，謝謝！

至少勾選6項

人機安全驗證

※與承辦人員聯繫

※編修報名資訊

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