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中山醫學大學附設醫院-兒童發展聯合評估中心113年9月門診預約系統
(2024-09-30)
(報名期限29.6天。)
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兒童姓名:
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身分證字號:
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性別:
男
女
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生日:
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家用電話:
(
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分機
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家長的手機號碼:
工作地點電話:
(
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分機
電子信箱(系統會傳報名成功信多一分保障):
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地址:
請選擇
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南投縣
雲林縣
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嘉義縣
台南市
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屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
請選擇
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家屬聯絡人姓名:
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(單選題) 聯絡人與兒童關係:
1.父母親
2.祖孫(爺、奶、外公、外婆)
3.親戚朋友(阿姨、姑姑、叔舅、朋友..等)
4.寄養/收養/試養家庭
5.社工/照服員(通報、社資中心..等)
6.學校教師/教保員(幼兒園、安親班..等)
其它:
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請家長仔細閱讀並【勾選下列每一項】重點問題!:
請您認真審視自身狀態,不要勾了資格卻不符合喔:)
我確定,兒童上一份診斷文件到期日小於3個月內(初次評估請直接勾選即可)。
我確定,兒童非107年9月1日以前出生之學齡兒童。
我確定,兒童近3個月內並沒有在中山「大慶院區」掛過復健科正在待排課程,或進行任何療育復健課。
至少勾選3項
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非常重要!請您認真詳閱內容::
請不要浪費兒評資源!請您確定沒有同一時間重複到其他醫院進行評估待排,也不會約了名額門診當日卻無故未到。
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非常重要!請您認真詳閱內容::
若您有意取消,請至少於【不含門診日的前3個工作天以上來電取消】。若無,本院將會施行黑名單機制,2年內皆不提供您發展評估服務。
※
(單選題) 113年9月份兒童發展聯合評估門診(含電話預約共開放63個名額):
請您務必記下預約日期!您當下預約之日期,就確定是那天要帶著孩子到醫院就診!另外,您預約當下網頁有名額,但送出時間比其他家長晚,一樣會預約不上,並非本中心黑箱或是刻意進行刁難,請您務必留意!
113年9月2日(一)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 4)
113年9月5日(四)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 4)
113年9月5日(四)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 1)
113年9月6日(五)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 4)
113年9月9日(一)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 4)
113年9月12日(四)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 4)
113年9月12日(四)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 1)
113年9月13日(五)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 4)
113年9月16日(一)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 4)
113年9月19日(四)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 4)
113年9月19日(四)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 1)
113年9月20日(五)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 4)
113年9月23日(一)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 5)
113年9月26日(四)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 4)
113年9月26日(四)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 1)
113年9月27日(五)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 4)
113年9月30日(一)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 5)
兒評預約黑名單區
(總量 33)
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(複選題) 請勾選2項以上兒童目前有疑問的發展情形:
聯合評估門診設立用意在於協助「兩項以上發展遲緩」的複雜遲緩問題兒童,進行聯合發展評估工作,若您的孩子為單純「注意力、衝動性、構音問題」或「單純特定項目發展遲緩」,請勿預約本系統!請直接參考中山兒評網頁中的「兒童發展評估醫院」就診即可,並請該院開立診斷證明書,就能使用本市早療相關資源,並不需要安排複雜性遲緩之聯合評估測驗。※發音/構音不清非發展遲緩,不需進行發展評估※
1重大生理疾病(癲癇、罕病、癌症等)
2視力功能異常(遠視、弱視等)
3聽力功能異常(聽力篩檢未過)
4粗大動作(指大肢體功能、平衡、走跑跳等)
5精細動作(指小肌肉及手部功能等)
6認知/學習
7情緒/行為
8人際互動/社會適應
9感覺統合功能
10語言理解及溝通表達
11注意力/活動量/衝動性
12各式輔具需求評估(指輪椅、移位輔具、溝通板等)
其它:
至少勾選2項
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(單選題) 父母一方是否為原住民:
0.否
1.是
※
(單選題) 兒童母親原始國籍:
1.台灣籍
2.中國籍
3.越南籍
4.印尼籍
5.泰國籍
6.菲律賓籍
7.柬埔寨籍
其它:
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(單選題) 兒童父親原始國籍:
1.台灣籍
2.中國籍
3.越南籍
4.印尼籍
5.泰國籍
6.菲律賓籍
7.柬埔寨籍
其它:
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(單選題) 是否有哪個單位建議您過來進行兒童發展評估呢?:
1.家長自行想來/親友建議
2.衛生所轉介
3.醫療院所/診所建議(兒科、復健科..等)
4.托嬰中心/保母建議
5.教育單位建議(教師、幼兒園、巡輔老師..等)
6.早療通報中心/兒資中心/早療社工建議
7.其他社會福利機構(協會、基金會..等)
8.本次為複評,要更換遲緩診斷証明文件
其它:
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請您檢視自身是否了解本院評估流程:
(請詳細閱讀並全部勾選)
1.我能清楚了解,中心將會在您預約門診前1-2天才會協助掛號及寄送簡訊。
2.我能清楚了解,聯合門診當天「完全不會」安排孩子做到任何一項評估,但孩子仍務必帶到門診現場,看完聯合門診即可返家!
3.我能清楚了解,門診當日需繳納2科門診掛號費用,並無任何優惠減免方式。
4.我能清楚了解,若想要取消門診,請務必提前3個作天以上致電兒評中心專線04-24739595分機34918告知,無法配合者將黑名單2年不提供服務。
5.請再確認一遍是否已清楚記下您剛剛所選的門診日期及門診時間,建議您以手機及電腦截圖。
6.最後,我全部都已經詳細閱讀完畢!評估中心將視您已全數同意上述規定,若無法接受或認同中心規範為避免後續醫療糾紛,請您考慮轉洽其他醫療院所,謝謝!
至少勾選6項
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(依據人數計費:每人
元)
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