※ 姓名 | |
※ 身分證字號 | |
| ※ 性別 | |
※ 行動電話 | |
| ※ 身心障礙類別(身障證明背後有註明) | |
| ※ 身心障礙等級(身障證明正面下方) | |
欲參加的場次 請依照您欲參加之場次擇一報名 |
| ※ 您欲參加的場次 | |
輔具需求 為了減少您等待的時間，請確實填寫以下的資料喔 |
| 1.輔具訂做/配戴(請記得攜帶縣市政府核定函) | |
| 2.輔具申請/評估(請記得攜帶身障證明、健保卡及印章) | |
| 3.輔具維修項目 | 輔具維修項目-輔具名稱、廠牌、維修處(如：左邊煞車、左前小輪、左後輪) |
| 4.輔具維修項目-輔具待維修處照片 | 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |