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趣味識破毒面目 — 臺南市113年成人藥癮者家庭維繫及支持性活動
(2024-10-26)
(報名期限24.9天。限額30名，尚餘30人)
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姓名：
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性別：
男
女
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出生年次：
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113
112
111
110
109
108
107
106
105
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19
18
Email：
※
您的聯絡電話：
行動電話(手機)，或市話皆可。
※
您是藥癮者家庭成員嗎?：
是
否
※
承上，您家中是否有12歲(含)以下孩童，要報名此項活動?：
如果您選是，請再續填寫下一欄問題，選否則不用。
是
否
承上，請填寫孩童的姓名，年齡與性別：
可以填要參加本活動，全部的12歲(含)以下孩童的資訊。填寫格式：姓名，年齡，性別。
您的家庭主要聯絡人：
如若只有您一位參加，此問題請跳過。
家庭聯絡人的主要聯繫方式：：
如若只有您一位參加，此問題請跳過。
是否需要本協會協助申請托育，或照顧家中6歲含以下子女，相關資源：
其他想說的話：
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額：
***
元
(依據人數計費：每人
元)
人機安全驗證
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