※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 行動電話

※ 身分證字號

※ 轉帳末五碼

銀行臨櫃轉帳請填『00』

繳款證明

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※ 統編+收據抬頭（不需要請填00)

※ 職稱身份

護理師具有長照小卡，以護理師身份報名，兩者積分一併可取得

長照人員
護理人員
一般民眾（對課程有興趣可報名，但無積分）

團報召集人（單位）

團體報名才需填寫，個人報名無需填寫

※ 報名費用

兩人（次）（堂）以上團報（含兩人次）2000元（精神＋身心或精神＋失智，以上組合含個人報名以上兩堂課）

個人：2500元/人
團體報名（兩人次以上含兩人次）2000元/人

Line ID

報名視訊學員需填Line ID 方便邀請加入課程群組

※ 場次

報名後請於三日內繳費

(實體）2024年11月16-17日 (總量 30)

(視訊）2024年11月16-17日 (總量 30)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)