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【台中體驗營】113年小小領袖權利推動營10/6、11/10(報名截止)

※ 學員姓名
※ 性別	男女
市話	() 分機
※ 緊急聯絡電話
※ EMAIL
※ 地址
※ 就讀學校
※年級	1年級 2年級 3年級 4年級 5年級 6年級其它：
※聯絡人姓名
※稱謂	與學員的關係父親母親祖父祖母其它：
※報名資格	單親家庭隔代教養家庭中低收入家庭低收入家庭新移民家庭一般家庭其它：
※家長原生國籍	台灣大陸越南泰國菲律賓緬甸其它：
※家長同意書	本人同意子弟參加該項活動，如其未遵守團體之規定，而發生任何意外，一切責任由本人負責。同意
※訊息來源	學校單親中心新移民中心 E-MAIL 親朋好友網路搜尋中華非營利組織發展協會網站台灣公益資訊中心網站公益市集網站其它：
※參加場次	凡參加兩天者即贈送高蛋白營養補品基優力一盒 10/6(日) (總量 40、外加候補10) 11/10(日) (總量 40、外加候補10)
注意事項＊為響應環保請自備環保碗筷及水壺。＊凡參加兩天者即贈送高蛋白營養補品基優力一盒(市價1600元)。＊學員若需要特別關心者，請於「備註」詳述身體狀況：
※備註	有問題可填寫在此處
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※與承辦人員聯繫

※編修報名資訊

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