※ 承辦人姓名 | |
※ 行動電話 | |
| ※ 主辦發證公司名稱 | |
統一編號 | |
| ※ 公司電話(以市話優先) | |
| ※ 收件人姓名 | |
| ※ 收件地郵遞區號 | |
| ※ 收件地址 | |
| ※ 繳款方式 |
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| ※ 匯款人姓名 | |
| ※ 繳費金額 | |
代製證免責聲明 本人(公司)已依職安相關法規完成教育訓練並備查課程表相關之訓練計畫、受訓人員名冊、簽到紀錄、師資及課程內容、訓練教材，課程紀錄相關資料，請協助代印製下列人員結訓證明，訓練、發證及相關查核責任，均由本人(公司)負責，與代印製單位無涉。 |
| 訓練項目 |
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| 學員姓名 | |
| 身分證字號 | |
| 出生年月日 | |
| 證書編號 | |
| 結訓日期 | |
| 製證照上傳 | 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif) |
多人製證資料上傳 |
| 資料表上傳 | 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：Excel檔 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |