※ 姓名（中文姓名）

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

※ 行動電話

※ EMAIL

服務單位

職稱

學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

畢業學校

科系

※ 佔用名額

本報名人數皆僅供參考，候補也可能有機會。姊妹使用弟兄名額報名一律刪除

弟兄 (總量 21)

姐妹 (總量 25)

※ 所屬教會

本活動恕不招收慕道友或非基督徒，敬請見諒

※ 婚姻狀況

若有印製通訊錄時離婚者將以＊做代號

未婚單身
離婚單身
喪偶單身
其它：

※ 從何處獲得資訊

※ 報名後請立即繳款

協會活動都需要事先繳費，才算報名成功，且沒有「現場繳費」這回事！

同意

※ 預定繳費方式

請先填寫預定繳費的方式。

匯款(含ATM)
郵政劃撥

※ 匯款資訊

使用ATM匯款者，請預填帳號後四碼、匯款銀行、匯款日期，以利對帳。如暫時不確定要用哪一個帳戶繳款，請填寫「無」，事後請來信或來電告知

※ 願不願意收到電子報

迦拿將不定期會寄發電子報，請問是否願意收到，寄到您的信箱？

願意
不願意

其他備註事項

寫下您的交代事項（如不願於通訊錄上公佈的資料，請一併註明，謝謝）

※ 保證條款

我已和前一段感情徹底切斷 (沒交往過者，請填是即可!)

是
不是
其它：

※ 誠實條款

以上資料均為屬實，如有造假，願負法律責任。

同意
不同意

※ 同意

迦拿協會保留錄取與否的權利

同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)